Cookie verklaring

Onze website maakt gebruik van cookies voor een optimale gebruikerservaring. Wilt u de website bezoeken en cookies accepteren?
Lees onze cookie verklaring.

Je browser is verouderd en geeft deze website niet correct weer. Download een moderne browser en ervaar het internet beter, sneller en veiliger!

Aanvraagformulier dossiergegevens door externe (zorg-)organisatie

Met dit formulier vraag je informatie op van cliënten die langer dan twee maanden geleden zijn uitgestroomd. Is de cliënt nog in zorg bij Middin, of korter dan twee maanden geleden uitgestroomd? Vraag dan de informatie op bij de persoonlijk begeleider van Middin.  

Gegevens aanvrager

Organisatie

Cliëntgegevens 

Wettelijke vertegenwoordiger (wanneer van toepassing)

Welke informatie vraagt u op?

Doel

Toestemmingsformulier 

Vul het toestemmingsformulierin en uploadt dit  

Ben je jonger dan 12 jaar? Dan ondertekent je ouder(s) of voogd.

Ben je tussen de 12 en 15 jaar? Dan onderteken je samen met je ouder(s) of voogd.

Ben je 16 of 17 jaar en ben je wilsbekwaam? Dit betekent dat je in staat bent om beslissingen te nemen en de gevolgen daarvan te begrijpen. Dan is jouw handtekening voldoende. We vragen je ouder(s) of voogd om ook te tekenen.

Ben je 16 of 17 jaar en wilsonbekwaam? Dit betekent dat je niet in staat bent om beslissingen te nemen en de gevolgen daarvan te begrijpen. Dan tekenen je ouder(s) of voogd.

Ben je 18 jaar of ouder en wilsbekwaam? Dit betekent dat je in staat bent om beslissingen te nemen en de gevolgen daarvan te begrijpen. Dan teken je zelf.

Ben je 18 jaar of ouder en wilsonbekwaam? Dit betekent dat je niet in staat bent om beslissingen te nemen en de gevolgen daarvan te begrijpen. Dan tekent je mentor, curator of een andere vertegenwoordiger (zoals een gemachtigde, echtgenoot, partner of familielid).

Zijn je ouders gescheiden? Dan moet degene(n) met gezag het formulier ondertekenen.